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　　手术的比较其他亚专业组可能不甚“高、精、尖”，但是手术部位涉及面广、受术者年龄跨度大、要求高却也给我们提出挑战

　　手术的比较其他亚专业组可能不甚“高、精、尖”，但是手术部位涉及面广、受术者年龄跨度大、要求高却也给我们提出挑战。

　　1．紧急气道管理流程 无论是在急诊室还是在手术室，美国医师协会（ASA）的困难气道管理流程仍然适用。医师应该具有对气道处理的初期方法以及应对可能出现任何困难的计划，紧急气道流程的概念十分重要。医生应根据当地医疗资源和自身能力特点，制订个体化的紧急气道管理流程。实施紧急气道处理的医师应优先使用他们最熟练的气道管理方法。图3-14-1是不稳定性创伤患者紧急气管插管的一个典型流程。注意该流程与ASA流程的不同在于其很少选择再唤醒患者，因为可能需要继续紧急气道控制。一旦决定要获得确切性气道，无论是通过传统插管或通过手术操作，需要继续努力直到将带套囊的导管置入气管内为止。

　　2．适应证 紧急气道管理的目标是确保有足够的氧合与通气美容整形咨询网，同时防止患者发生误吸的危险。下列情况常需要气管插管：心搏或呼吸骤停，呼吸功能不全，需要气道保护，需要深度镇静或镇痛治疗以及包括全身，颅内占位病变和颅内压升高患者进行短暂过度通气，一氧化碳中毒患者给予100％吸入氧，使不合作或中毒患者易于进行诊断性检查。

　　3．插管方法 有经验的医师应用快速顺序方法在几乎所有患者中均能顺利地完成气管内插管。并无证据显示手术室外使用神经肌肉阻滞药和强效药会增加并发症发生率，反而能在第一次尝试时提供最好的插管条件。试图控制清醒或轻度镇静患者的气道将会增加气道损伤、疼痛、误吸、高血压、喉痉挛和挣扎行为的风险。对于已知颈椎不稳定的患者在条件控制下是最佳插管方法。亦可采用间接可视喉镜或经鼻插管。

　　不论在任何地方进行紧急气道处理时，应随时备用辅助用于困难插管的设备。类型的选择更多地取决于使用者的经验。喉罩被推荐用于ASA困难气道患者处理流程中。创伤患者存在困难气道的情况下，只要没有大的解剖损伤或口腔和咽喉出血，可通过喉罩行紧急通气，或通过喉罩行纤维支气管镜引导下气管插管等。食管联合导管在院前救治环境中可作为紧急救治工具。在直接喉镜声门显露不良的情况下，可采用弹性树胶探条引导下气管插管。

　　临床上常有一些特殊情况，需要在气管插管期间维持患者的自主通气。如果患者能够暂时维持气道通畅，但是又具有明确指征施行人工气道（例如气管穿通伤）美容整形咨询网，应用或吸入七氟烷并采取环状软骨压迫手法而实施的慢诱导能够确保气管内插管，而又不会影响患者的安全。

　　4．颈椎保护 以下情况提示颈椎不稳定的可能：颈部疼痛、严重的放射痛、任何神经系统症状和体征、昏睡或昏迷状态、严重颅脑损伤。出现以上任何情况，即使锁骨水平以上没有明显的外伤，仍应怀疑有颈椎损伤。颈椎保护采用手法直线固定（manual in-linestabilization）上海伊莱美整形医院，助手双手在患者的两侧抓住乳突并将患者头部向下紧紧固定到急救车上，手法固定颈椎成一条直线，禁止牵引颈椎，避免任何旋转动作。另外，可以采用颈托、沙袋、输液袋等进行颈椎固定。对颈椎情况不明确时，要求在气道管理的整个操作过程中应用颈椎固定。手法直线固定允许将护颈圈的前半部分移去，以利于张口和下颌移动。

　　5．预防反流误吸 应该将创伤患者一律认为是饱胃状态，并且在诱导期间具有误吸的危险。前可以采用的方法包括：置入粗胃管吸引排空胃内容物；服用抗呕吐药（如昂丹司琼）和抑制胃酸分泌的药物（如西咪替丁等）；机械性填塞食管或引流胃液等。诱导宜采用快速顺序诱导。从患者失去保护性气道反射直至确定气管导管插入和气囊充气为止的紧急气道处理期间应持续采用环状软骨压迫（Sellick手法）。对创伤患者应否进行正压通气尚存争议。是因正压通气可能使气体进入患者的胃部，从而引起反流和误吸。但适当应用环状软骨压迫应该防止任何空气进入食管。创伤患者氧耗增加要求患者尽可能预氧合，但是创伤患者由于面部创伤、呼吸用力减弱或者躁动而可能难以预氧合。整个诱导期间正压通气可为紧急气道处理期间提供最大可能的氧储备。

　　6．面部和喉咽部的损伤 喉部的开放性损伤可能伴有颈部大血管出血、血肿或水肿引起的梗阻、皮下气肿和颈椎损伤。闭合性喉部损伤表现不明显，但可能存在颈部捻发音、血肿、吞咽困难、咯血或发音微弱。面部和上呼吸道创伤会给医师造成特殊的困难。表面轻微软组织损伤可能掩盖严重的骨骼错位。对面部或颈部创伤的判断失误可能会发生继发于肿胀和血肿的急性气道梗阻。咽部黏膜遭受化学或热损伤的患者还面临喉水肿的危险。口腔内出血、咽喉红肿、声音改变都是早期气管内插管的指征。

　　一般情况下，上颌骨和下颌骨骨折都将使得面罩通气更加困难，但是下颌骨骨折则使得气管内插管变得较为容易。因此医师在处理气道前，应该先触诊面部骨骼以及时发现这种骨折可能性。颚骨和颧骨弓骨折的患者，往往牙关紧闭。虽然给予神经肌肉阻断剂可缓解这种牙关紧闭，但是气管插管前可能难以评估气道解剖。双侧下颌骨骨折和咽部出血可能导致上呼吸道梗阻，特别是仰卧位的患者，尽管这些患者因为使用直接喉镜时缺乏骨骼的阻力而使气管插管变得比较容易。因保持气道通畅而以坐位或俯卧位到达急诊室的患者，在诱导和气管插管之前最好保持原有体位。如能够看清喉头结构，则可在清醒状态下尝试表面下直接喉镜或纤支镜气管插管（选择ID 6.0导管）。如果面部或颈部损伤不允许插管，则应考虑局麻下气管切开术。上气道创伤引起的急性梗阻需紧急环甲膜切开或气管切开术。

　　复苏是指创伤后机体恢复正常生理状况。出血性休克的复苏是特指正常循环血容量、正常血管张力和正常组织灌注的恢复。复苏过程开始于创伤后即刻，通过患者自身的代偿机制，然后通过院前、急诊室、手术室和ICU各阶段的救治得以继续。

　　急症手术患者由于失血、创伤或感染等原因表现为严重的血流动力学紊乱及水、电解质和酸碱平衡失调，其共同的病理生理改变为有效循环血量减少和微循环障碍，对这类患者及早进行体液治疗至关重要。适当的输液可改善患者循环状况，为手术和创造良好条件，是决定患者生死存亡的重要治疗措施。

　　1．出血性休克的病理生理机制 失血的最初反应发生在宏观循环水平并且由神经内分泌系统介导。血压的下降引起血管收缩和儿茶酚胺释放。心脏、肾脏和脑血流得以维持，而其他区域的血管床则处于收缩状态。创伤性损伤造成的疼痛、出血和皮质反应导致激素和其他炎性介质的释放，这种反应形成以下微循环反应阶段。单个缺血细胞对出血的反应是吸收组织间液，因此进一步消耗血管内液。细胞水肿可能阻塞附近的毛细血管，导致“无灌流”现象，这种现象即使是在总体循环灌注充足的情况下也严重地妨碍着缺血的逆转。缺血细胞产生乳酸和自由基，如果灌注降低的话，这些物质在循环中蓄积。这些化合物能直接导致细胞损伤并形成大量毒性产物；当重建恢复血流后，这些毒性物质被冲洗进入中心循环中。缺血细胞还产生和释放炎性因子。炎性反应通过免疫系统被放大引起全身炎症反应综合征。一旦启动，将不再依赖其始动因素而成为一种疾病过程。这就是为什么在创伤性出血后即使是活动出血得到控制以及血容量得到恢复而一些患者仍死于多脏器衰竭的原因。中枢神经系统是休克时神经内分泌反应的首要触发者，这些反应目的是以牺牲其他器官为代价保证心脏、肾脏及大脑的灌注。休克期间区域性脑组织对葡萄糖的摄取发生变化，神经反射和皮质电活动都减弱；长时间缺血将造成永久性损伤。不能恢复到损伤前的神经功能水平意味着预后差。肾脏及肾上腺是休克相关的神经内分泌变化的主要反应器官，并且生成肾素、血管紧张素、醛固酮、皮质醇、和儿茶酚胺。肾脏在面临低血压时通过选择性血管收缩及血流集中于髓质和内皮质区以维持肾小球滤过。长时间低血压将导致细胞能量减少以及浓缩尿液能力丧失（肾脏细胞冬眠），随后引起细胞不规则死亡、管状上皮细胞坏死和肾脏衰竭。心脏冠脉血流在休克早期得以维持甚至略有增加。随着休克向终末阶段的发展，由缺血细胞释放的乳酸、自由基及其他体液因子都具有减弱心肌收缩力的作用，并可能导致心脏功能障碍。伴有心脏病或心脏直接创伤的患者失代偿的风险更高。单纯通过增加心率来维持心输出量，可能给心脏本身的氧供需平衡带来灾难性后果。因此老年患者的休克可能进展迅速，并且不出现预期的液体治疗反应。肺是缺血机体炎性产物的过滤器。免疫复合物及细胞因子积聚于肺部毛细血管，导致嗜中性粒细胞和血小板聚集，毛细血管通透性增加，肺部结构破坏，引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。肺是创伤性休克患者发生多器官功能衰竭（MOSF）的首发器官。胃肠道是受低灌流影响最早的脏器之一，可能是 MOSF的首要触发者。即使在体循环恢复的情况下，强烈的血管收缩都出现很早并往往导致“无灌流”现象。肠细胞死亡引起肠的屏障功能破坏并导致细菌向肝脏和肺的移位增加，从而加剧ARDS。肝脏具有复杂的微循环并且在休克恢复期间可能经历再灌注损伤。肝细胞也是呈代谢性激活并且加重缺血性炎性反应和血糖调节紊乱。休克后出现的肝脏合成功能丧失几乎总是致命性的。

　　（1）目标靶向疗法：液体的应用是复苏的基础，能增加低血容量性创伤患者的心排出量和血压。传统主张对任何低血压患者快速输注多达2L的加温等张晶体溶液，目标是恢复正常血压。近年来，这种做法受到质疑，因为人们越来越认识活动性出血时输注液体结果可能会适得其反。红细胞的稀释将减少氧供，导致低温和凝血功能障碍。血压的升高将会由于凝血块的松动和代偿性血管收缩的逆转而增加出血。积极输液的结果往往引起恶性循环，即使血压短暂性上升，接着出血增加，再次出现低血压并需要更多的液体输注，这是复苏疗法的一个并发症。活动性出血期间控制复苏液体的应用，目标维持灌注仅高于缺血阈值之上，可最好地达到自发止血和远期生存。

　　早期复苏甚为复杂，应权衡低灌注、缺血的风险与积极扩容带来的出血风险。对失血性休克的患者的复苏应用目标靶向疗法。对活动性出血患者的液体补充应当持续到特定的生理学终点，早期复苏的推荐目标为通过输液来减轻低灌注，又要防止血压异常升高造成出血（表3-14-1）。在这种情况下必须强调的是快速诊断，并控制活动性出血；医师应该努力恢复血容量，采取适当的措

　　施提供并使患者由血管收缩状态转化为血管舒张状态，通过维持低于正常的血压而便于止血。 但是，对于特殊人群（缺血性冠状动脉疾病、老年患者以及伴有脑或脊髓损伤的患者）临床救治重点在于避免缺血应激和迅速纠正低血容量，一般应避免控制性低血压。

　　1）等张晶体溶液：包括如生理盐水、乳酸林格溶液、勃脉力A，适用于任何创伤患者的初期复苏液体。它们具有价格便宜、随时可用、无过敏原、不引起疾病传染，能有效恢复总体液等优点。而且它们容易贮存和使用，与其他输注药物混合应用相容性良好，且能快速加温到体温水平。晶体溶液的缺点包括缺乏携氧能力，缺乏凝血作用，血管内半衰期有限。晶体液输入后能迅速补充功能性细胞外液缺乏，而且晶体液扩容使血液稀释，降低血黏度，有利于降低周围血管阻力，改善微循环及增加心排出量，因此提升血压也较全血和胶体液快。休克液体治疗初期，先按30ml／（kg·h）输入，以后复苏目标进行调节。单纯以晶体液扩容，一般输液量应为失血量的2～3倍。

　　2）胶体：由于晶体液在血管内停留时间短，大量输入后如不续用胶体液或全血常不易持久维持血压，并容易转移至“第三间隙”导致组织水肿甚至肺水肿。所以要在晶体液补充的基础上适当应用胶体溶液。常用的胶体包括羟乙基淀粉溶液和白蛋白，一直被用于快速血浆扩容。胶体能通过吸引自由水回到血管腔而增加血管内容量。胶体液复苏恢复血管内容量快于输注晶体溶液，输液量为等量的失血量。大量输注胶体可能导致凝血功能紊乱，一般羟乙基淀粉的用量限制在1～1.5L。

　　3．急诊输血 大量失血时在充分的液体治疗基础上需要输血治疗，维持氧的运输和凝血功能。 复苏液体的成分与液体输注速度与时机一样重要。单纯以输液补充血容量者，需定时监测血细胞比容，以维持其在25％以上为宜。急性失血血细胞比容低于21％或时，是输血或浓缩红细胞的指征。 失血量超过20％或仍有活动性失血者，需补充部分全血。

　　红细胞是治疗出血性休克的主要手段。一个单位的红细胞平均血细胞比容为50％～60％，预期能恢复携氧能力，并且能和任何胶体溶液一样扩充血容量。常规输血应先进行血型鉴定和交叉配血（约需40～60分钟）。紧急情况下，O型血（“万能供血者”血型）能用于任何血型的患者而几乎没有明显风险。这对于到达急诊室的出血性休克患者是首选措施。

　　大量输血时如发生出血倾向，应及时鉴别原因，分别根据情况输入新鲜血、新鲜冰冻血浆、浓缩血小板或冷沉淀物。以防止出血倾向。早期应用血浆能避免潜在的稀释性凝血功能障碍。一般输红细胞4～5U后，可输新鲜冰冻血浆500ml。紧急情况下，可使用AB型血浆为“万能供血者血浆”。

　　血小板输注通常用于确诊的血清血小板水平低（每高倍视野小于50000）的临床凝血病患者。但是，当患者处于休克并且失血量可能相当大时，一般根据经验将血小板与红细胞、血浆成比例（1：1：1）地输注。所输入的血小板血清半衰期很短，应当只给活动性凝血障碍性出血的患者输注。血小板输注时不应该通过滤器、加温器或快速输液系统，因为血小板可与这些设备内表面黏合，从而减少实际到达血循环内的血小板数量。

　　库存血的快速输注可使受血者出现“枸橼酸中毒”的风险。采集血单位以枸橼酸盐进行处理，以结合游离钙离子，从而抑制血液凝固级联反应。连续地输注多单位库血可相应地导致大量枸橼酸入血，后者可能抑制机体动员游离钙的能力，从而可能对心脏产生明显的负性肌力作用。未被认识的低钙血症可能是大量输血后患者出现低血压的原因之一，尽管容量已经充足复苏，但是这种低血压仍然持续存在。对失血患者应定期测定离子钙水平，必要时应给予钙剂（应通过输注血液制品以外的单独静脉通路输注）以保持其血清水平在正常范围内。

　　（1）静脉通路：急症输血患者往往病情危急、输血量大，必须及时迅速建立两条以上大口径的静脉通道。为了保证输液速度，必须选择内径较大的静脉穿刺针。16G静脉穿刺针的输液速度为180ml／min，14G穿刺针的输液速度为270ml／min，因此对急症大出血的患者应尽量选择16G或14G的静脉穿刺针，并建立两条或更多的静脉通道。在腹腔脏器及以下部位出血时，应在上肢或颈部静脉建立静脉通道而不用下肢静脉。反之，上肢头颈部受伤时，应选下肢静脉。穿刺部位强调首选上肢静脉，因为：①上肢静脉输液便于医师控制和用药；②液体输入较下肢静脉通畅（下肢静脉遇冷易收缩）；③下肢静脉血流相对慢，静脉炎发生率相对高；④下肢静脉不利于冠心病患者未来可能的冠脉旁路移植。对危重患者还需进行中心静脉穿刺置管，中心静脉导管也应选择内径较大的管道（7Fr或14G），不仅可以快速输血补液，还可利用中心静脉压测定随时调节输入量和输液速度。 目前多采用经皮穿刺锁骨下静脉或颈内静脉插管。

　　（2）监护：急症患者由于病情危重上海伊莱美整形医院，体液变化复杂，输液治疗应在严密的监测下进行。监测项目包括中心静脉压、血压、心率、尿量和凝血状况等，以及时了解血细胞比容、动静脉血气分析结果、ACT、血栓弹性描记仪（TEG）。危重患者可借助 Swan-Ganz导管测定心排出量、肺毛细血管嵌压（PCWP）及氧输送和氧耗。根据监测结果不断调节输液量、输液速度和输液种类，使血流动力学尽量平稳。尤其对心、肾功能不全和老年、小儿及颅脑和胸科手术等，更应在严密监测下输液，避免过多输液致心力衰竭、肺水肿等并发症。

　　（3）维持体温：医师对任何创伤患者都应该努力维持热平衡。低体温可加重稀释性凝血功能紊乱和全身性酸中毒；寒冷引起的反应性寒战和血管收缩将需要增加额外代谢作用，这易造成患者心肌缺血。低体温还大大增加随后发生脓毒症的风险。由于许多创伤患者到达急诊室时因在寒冷天气中暴露，必须早期采取加温措施。所有静脉输注的液体都应预先加温或者通过加温设备。任何可能的情况下应该给患者覆盖加温毯，应保持足够的环境以使患者感到舒适。如果已经发生低体温，有强烈指征使用强力热空气加温，以恢复患者正常体温。

　　5．后期复苏 后期复苏的目标为两个方面，一是生命体征正常化，更重要的是器官和组织灌注的正常化（表3-14-2）。足够的全身灌注恢复之前应继续进行液体输注。

　　一旦活动性出血被控制，即开始后期复苏。这个时期医师的目标在于继续支持重要功能的同时恢复所有器官系统的正常灌注。出血性休克引起的低灌注可触发生化级联反应，后者将引起生理紊乱，并在充分的血流恢复后持续长时间。低灌注的程度、休克的程度与持续时间与随后出现的脏器功能衰竭高度相关。不幸的是，生命体征的传统标志如血压、心率、和尿量对复苏充足与否并不敏感。隐匿性低灌注综合征常见于术后创伤患者，尤其是年轻患者。该综合征以全身性血管收缩作用所维持的正常血压为特征；实际上持续存在血容量低、心排出量低以及器官系统缺血。如果不及时纠正这种低灌注，患者将面临发生MOSF的高风险。

　　评价全身组织灌注的方法包括：生命体征、尿量、全身酸碱状况、乳酸清除率、心排出量、混合静脉血氧合情况、胃黏膜张力测定、组织氧合作用、每搏量变异等。这些特殊监测或传统性全身指标－血清乳酸、碱缺失和pH降低所提示的组织灌流不足，必须及时给予治疗。休克后乳酸恢复到正常水平的速度与预后密切相关，24小时内乳酸不能恢复正常与MOSF和最终死亡的风险较高有关。

　　1．心功能评估 即使发病前心功能正常，急症患者发病后仍有许多因素影响心肌功能，包括：失血等原因引起的长时间休克会导致心肌缺血，影响心肌收缩力，甚至出现心律失常、心衰或心脏停搏；创伤时心肌抑制因子的产生，可使心肌收缩力减弱；腹膜炎、胰腺炎等引起的感染性休克，大量毒素吸收可抑制心肌；心肌直接受到损伤或挤压、移位。

　　心功能受损的患者可能表现为低血压、心排出量下降、心率增快、中心静脉压或肺毛细血管楔压增高、少尿、无尿成都市美容整形医院、末梢循环差等。急症患者多数同时存在低血容量和微循环功能障碍，上述指标的变化常受到各种因素干扰。此外，以日常活动情况、屏气试验作为判断心功能的指标，对急症患者心功能判断用途不大。急症患者判断心功能最有效的方法是监测动脉压、中心静脉压或肺毛细血管楔压、心排出量、尿量、心率和混合静脉血氧饱和度等，以及在此监测基础上进行的输液试验。当患者血压低而中心静脉压或肺毛细血管楔压升高时，表明有心功能不良。输液试验系于5～10分钟内给低血压而中心静脉压或肺毛细血管楔压正常的患者，输入乳酸钠林格液或生理盐水250ml，若患者中心静脉压或肺毛细血管楔压上升3～5cmH2O，血压、心排出量、尿量、心率和混合静脉血氧饱和度不变或进一步恶化时，则提示患者有心功能不良。其中肺毛细血管楔压等升高代表左心功能不良，中心静脉压升高代表右心功能不良。若动脉压升高，中心静脉压和肺毛细血管楔压变化不大或不变，则表明存在低血容量。

　　2．充血性心力衰竭的治疗 心力衰竭是原有心脏病发展到一定严重程度时，心脏虽有足量的前负荷，但所排出的血量仍不能维持所需的一种临床病理生理综合征，也称充血性心力衰竭。该综合征的血流动力学变化特点是心排出量下降及肺循环和体循环静脉压升高，从而出现一系列症状和体征。充血性心力衰竭的发病率随年龄增大而增加，是围术期最常见的并存疾病。术前存在充血性心力衰竭，最主要的问题是增加和术中危险性，及术后死亡率。

　　对充血性心力衰竭的治疗应从病因治疗开始。当充血性心力衰竭症状经病因治疗仍不能控制时，给强心剂、利尿剂和血管扩张剂则成为治疗充血性心力衰竭的三大要素。 目前，应用血管扩张剂控制外周循环以改善心功能是治疗充血性心力衰竭的大趋势。据此，血管紧张素转换酶（ACEI）成为治疗慢性充血性心力衰竭的一线药物。然而，洋地黄和利尿剂仍是左心衰竭的基础治疗药物，血管扩张剂则作为辅助治疗药物。随着强效利尿剂的发现，仅在极其危重患者才限制钠盐。

　　神经纤维瘤病是一种源于神经鞘细胞分化异常而导致的多系统损害的常染色体显性遗传病。主要临床症状有皮肤和皮下神经纤维瘤、牛奶咖啡斑和雀斑、虹膜错构瘤以及视神经胶质瘤、骨发育异常和智力障碍，还有部分合并中枢神经系统肿瘤以及其他恶性肿瘤。

　　颌面部巨大神经纤维瘤手术时间长，出血量大，可达数千毫升。术前需充分备血。外周留置粗套管针，以备补液输血成都市美容整形医院。需监测有创动脉压力、中心静脉压力，观察尿量。

　　全麻注意保护好气管导管。拴好牙线，并贴布胶布，贴小透明塑料膜。眼睛不涂眼膏，贴小透明塑料膜。气管导管套囊用胶布固定在气管导管上并用碘酒棉棒消毒，螺纹管套无菌保护套。在消毒时医生一直手提螺纹管至

　　无菌保护套套好。术中注意保温，体位保护。中可采用控制性降压。应用自体血回收cell-saver可减少异体血输入。降温可增加患者对出血的耐受性。术毕严格掌握拔管指征，只有在患者意识清醒、保护性气道反射完善后方可拔管，并准备好吸引器，随时吸出口腔内分泌物，防止误吸和窒息，防止上呼吸道梗阻。

　　唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形。唇腭裂患儿常合并颅颌面畸形或先天性心脏病。患儿的生理特点有慢性鼻溢液，这是由于喂食后反流入鼻咽的缘故，有时很难将其与呼吸道感染的症状区分开。唇腭裂患儿早产发生率较高。早产儿全麻后出现呼吸暂停和心动过缓等并发症的发生率明显高于足月儿，多发生在术中或术后12小时之内。唇腭裂患儿常有喂食困难，致营养不良。婴儿2～3个月时会出现生理性贫血，所以唇裂手术时机在出生后3～6个月为宜，体重达5kg以上，血红蛋白达100g／L以上。腭裂及隐性腭裂宜于1岁左右施行，营养状况良好者，有条件时可尽早手术。

　　术前访视了解患儿是否合并其他畸形。评估有无困难气道。困难气道的最常见原因是下颌发育不良。评估患儿的营养状况和血红蛋白水平。询问患儿术前有无上呼吸道感染。一般认为小儿上呼吸道感染2～4周内呼吸道的应激性均高，至少应在感染症状消失1个月后再安排手术。小儿术前禁食禁饮时间不宜过长。我们认为儿童清淡固体食物禁食时间为6小时，脂肪类固体食物应为8小时，术前禁食母乳时间为3小时，术前禁食牛奶与配方奶时间为4小时，术前禁饮时间为2小时。

　　小儿如不能领入手术室的，需要肌注5mg／kg＋阿托品0.01mg／kg（不稀释，混合抽入一支注射器内，为求药量最少注射痛苦小）。小儿如能领入手术室的，可行静脉诱导或七氟醚吸入诱导。术中以异丙酚静脉泵入或七氟醚吸入维持。小儿气管插管诱导前经静脉注射0.01mg／kg阿托品能有效预防心动过缓。气管导管可选带套囊的导管固定于中线位置并用胶布固定于两颊旁。经鼻插管或经口插管的选择，以腭畸形修复为主的，经鼻插管方便术者操作；以鼻唇畸形修复为主的，要经口插管导管需带套囊，有效密封口腔和气道。最好以

　　纱条填塞口咽腔，防止口内分泌物及血液流入气道。术中注意失血量，及时补充血容量。手术体位：双肩下垫软枕，头颈略后仰，以保持气道通畅。可以以定压模式施行机械通气，严密监测潮气量北京正规的整形医院、呼气末二氧化碳和血氧饱和度。手术时患儿头部被手术医生占据，头的位置因手术操作而变动。医生应严密观察美容整形咨询网，及时发现导管的扭曲、打折、滑脱及接口脱开等异常情况。术毕待患儿清醒出现规律呼吸，保护性气道反射恢复，及有目的性体动，吸净口腔分泌物再拔管。拔管时做好再插管的准备。

　　腭裂手术后尽可能减少口咽部吸痰，也尽量不放口咽通气道，以免损伤手术修复部位。术后镇痛只在患儿清醒拔管后，气道保护性反射和通气功能恢复良好后才给予。

　　显微外科手术是在手术显微镜和手术放大镜下完成普通肉眼无法实施的手术和操作，其中以小血管吻合技术为基础的局部皮瓣游离移植，在头颈颌面部的手术中应用最为广泛。如面瘫畸形矫正术，带蒂筋膜瓣切取移植术。通常在全麻下完成。手术时间可长达8小时。

　　可以采用静脉或吸入维持，静脉分次追加芬太尼或舒芬太尼。术中使用节约用血技术，等容性血液稀释，控制性降压。控制性降压应在切除病灶时施行，而在主要手术步骤完成后应迅速恢复血压到正常水平。因为微血管吻合完成后，应适当升高血压以保持游离皮瓣有足够的灌注压。注意观察气管导管的位置和深度、有无打褶。保护好眼睛。注意患者保温。恢复要求迅速平稳，无呛咳。在患者完全清醒，呼吸道通畅后拔管。拔管过程中注意保护新移植的皮瓣。

　　选择局麻＋镇痛或气管插管全麻。手术经口插气管插管，以酒精消毒面部和气管导管，络合碘洗头。医生手提螺纹管直至消毒铺巾完毕。台上套气管导管螺纹管无菌套，方可松手。注意气管导管套囊需固定在导管上，导管接头与螺纹管衔接紧密，二氧化碳采样管调整合适角度，不至于打死折。术中可以控制性降压，以减少面部出血。严密监测生命体征与呼吸管路。术后面部包扎紧，只留出眼睛、鼻孔和口唇。等待患者完全清醒，呼吸规律，潮气量足够时，吸净分泌物方可拔出气管导管。面部包扎后将无法进行面罩通气，所以一定掌握好拔管时机。

　　随着生活水平的改善和审美观念的提高，越来越多的女性开始关注乳房的形态。目前乳房整形手术的主要适应证为乳房肥大异常、小乳症异常、乳房萎缩或下垂及乳头和乳晕异常。

　　乳房重量＞250g或体积＞250ml者为乳房过大异常。乳房肥大异常的手术有两种，即巨乳缩小术（旨在矫正增生过多的乳腺组织和脂肪组织）和乳房肥大缩小成形术（旨在矫正下垂和发生移位的乳头、乳晕和皮肤组织等）北京正规的整形医院。

　　乳房先天发育不良者可行隆乳术。自身脂肪组织填充隆乳是抽取患者自身腹部或大腿皮下组织游离移植，但手术复杂，需显微外科技术和设备，推广和应用受到了限制。目前常见的术式为硅胶假体隆乳，具有组织相容性好，排异反应小，手感好，切口隐蔽，组织损伤小等优点。

　　接受乳房手术的患者多为中青年女性，应注意过敏史、月经情况和有无并存疾病，如甲亢、心脏病等。女性月经期、哺乳期北京正规的整形医院、妊娠期和上呼吸道急染期应视为手术禁忌。术前常需对患者立位时双侧乳房的位置形态及预期手术效果进行精确定位。行双侧巨乳缩小术时，若预期切除的乳房组织过多，术前需备血。

　　术前谈话时，应注意该类患者对手术预期效果的强烈期望，对及手术的要求常较高，难以接受手术及意外的后果。应了解患者的具体要求，并详细交待围术期可能出现的各种意外及并发症，取得一致意见后应在术前协议书中有所体现，签字确认。

　　理论上局部浸润、硬膜外和全身均可用于乳房手术的。但多数接受该类手术的患者对和手术存在恐惧心理，并预期接受更舒适的医疗服务，常常要求全身。全麻静脉诱导，气管内插管，全凭静脉维持或静吸复合维持。术中常采取仰卧位，双上肢外展，上半身略抬高以观察乳房自然下垂形态。

　　由于乳房手术为体表手术，且外科医师在术中可能复合局部，因此在维持全身循环状态稳定时，全身常处于较浅水平，应警惕患者发生术中知晓。除常规监测项目外，可考虑术中进行深度监测。

　　该类手术的患者多为年轻女性，是术后恶心呕吐的高危人群。术中及术后应警惕恶心呕吐，甚至误吸的发生。术后患者常需加压包扎，可能增加术后低氧血症发生的几率。注意监测。另外应鼓励患者术后早期下床活动。

　　肥胖是指内脂肪贮量显著超过正常水平，常诊断为脂肪堆积。常用作衡量肥胖分级的指标是体重指数（body mass index，BMI）。BMI（kg／㎡）＝体重（kg）／身高（m）2。BMI≤25kg／㎡为正常，26～29kg／㎡为超重，BMI≥30kg／㎡而体重尚未超过标准体重的100％为肥胖，BMI≥40kg／㎡体重常超过标准体重的100％为病态肥胖。肥胖体型常给脂肪堆积患者带来巨大的心理痛苦，并给生活带来不便，当通过节食和运动等措施减肥无效后，就只好通过手术减肥。

　　脂肪主要分布于皮下脂肪及脂肪细胞中。而皮下脂肪又称浅筋膜系统脂肪，分为晕层脂肪和板层脂肪。晕层脂肪位于真皮浅层，广泛分布于全身皮下。肥胖患者此层增厚常为正常人的2倍。板层脂肪位于组织深层，在浅筋膜层与肌肉筋膜层之间，非常疏松，常在腹部、髂窝、大转子区、大腿内侧面及臀部堆积。肥胖患者板层脂肪增厚更加明显，约为正常人的8～10倍，呈现肥胖畸形，影响体态。

　　脂肪抽吸术是利用负压吸引和（或）、高频电场等物理化学手段，通过较小的皮肤切口或穿刺，将预处理的局部沉积的皮下脂肪去除，并结合脂肪颗粒注射移植等技术，以改善形体的一种外科手术。脂肪抽吸术属于体形雕塑手术的组成部分，其特点为封闭、钝性、非连续性切割。肿胀负压脂肪抽吸术（suction assisted lipoplasty，SAL）是目前我国开展较为广泛的术式，有较好的减肥和塑形效果。

　　肥胖患者除了体型改变外，多伴有器官生理功能的改变，术前访视时要对呼吸系统及循环系统的功能进行充分评估。肥胖患者的胸腹部堆积大量脂肪，顺应性降低、膈肌升高，功能残气量、肺活量和肺总量减少。由于脂肪组织代谢活跃，肥胖患者为了维持体内PaCO2正常，静息状态下必须维持较大的分钟通气量。体位改变对肥胖患者的肺容量影响非常明显。仰卧位时，肥胖患者的功能残气量进一步减少，加重肺顺应性低下及通气／灌注比例失衡。5％～10％的肥胖患者可能出现低通气及高CO2血症，即所谓肥胖性低通气综合征（obesity-hypoventilation syndrome，OHS）或匹克威克综合征（pick-wickiansyndrome）。故术前应询问患者是否有夜间打鼾及呼吸暂停情况，对通气条件和插管难易度进行评估，并决定术后是否需要呼吸支持治疗。

　　肥胖患者的循环血量、血浆容量和心排血量随体重和氧耗的增加而增加，心脏长期前负荷和后负荷增加，最终可能导致左心功能不全。同时，肥胖患者三酯水平增高，缺血性心脏病的发生率增加。还应注意肥胖患者是否合并内分泌紊乱，如糖耐量改变等上海伊莱美整形医院。还需注意肥胖患者常合并肝功能异常，可能影响经肝脏代谢药物的清除。同时，肥胖患者脂溶性药物的分布容积更大，单次给药后药物的血浆药物浓度远低于正常人，消除半衰期明显延长，可能导致术后苏醒延迟北京正规的整形医院。

　　多部位或复杂的脂肪抽吸术需要在全身下完成。单一部位或局部小范围的脂肪抽吸术可在无医师的条件下完成，采用的方式为肿胀（tumescent anesthesia）。肿胀，又称肿胀技术或“超量灌注”，即将大量含肾上腺及利多卡因的溶液灌注到皮下，使皮下组织及其结构产生水肿、细胞组织间隙分离、压迫微小血管使之闭锁，由此达到局部止痛、止血及分离组织的作用。自1987年被首先提出后，经过大量的研究和完善，近10年来在世界范围内得到广泛的应用，尤其是用于吸脂手术，目前已成为脂肪抽吸术不可或缺的组成部分。肿胀液的配制方法多为在1000ml生理盐水中加入2％利多卡因20～50ml、肾上腺素1mg、5％碳酸氢钠5～20ml。最后利多卡因的浓度是0.05％～0.1％，肾上腺素液的浓度是1：200万～1：100万。有人把此量作为一个单位看待，一般认为最大用量可达4个单位。

　　肿胀的主要优点为安全性高，组织损伤轻，失血少，止痛效果较为确切，时效较长，不需要由医师实施，但是应用大量的局麻药物仍有发生局麻药物中毒的风险。因此，应在术中严格控制利多卡因用量，始终给予患者吸氧，保证气道通畅，并备有苯二氮草类药物。应用肿胀技术时，还应注意肿胀液不会被完全吸出，约有60％～70％的液体会留在体内，类似皮下输

　　液，会造成第三间隙存留大量的肿胀液、组织液和血液，难以判断患者的容量状况，术中及术后的动脉血气分析有助于判断患者是否存在血液稀释和通气不足。

　　脂肪抽吸术后通常会严密包扎创面成都市美容整形医院。面颊部及颈部吸脂术后的患者要注意维持呼吸道通畅，保证氧合。全身进行及上腹部吸脂术的患者要警惕拔管后出现低通气综合征，应持续面罩吸氧并监测SpO21～3天。大量脂肪抽吸术的死亡率约为2.6／10万，死因主要是肺梗死和脂肪栓塞综合征。肺梗死常发生在术后5天，约有70％的患者可能预后不良。脂肪栓塞综合征常发生在术后72小时内，临床表现与栓塞部位有关。包括呼吸困难、意识障碍和淤点。术后早期活动和围术期抗凝治疗可降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率。一旦发生脂肪栓塞综合征，需要进一步生命支持、预防感染和提高血液乳化脂肪的能力。

　　男性会阴部畸形矫正术主要针对包茎及包皮过长、包皮过短、小畸形、发育畸形、弯曲和损伤等。女性会阴部畸形矫正术则主要针对肥大畸形、小肥大、膜闭锁、膜破裂、松弛症及先天性无等。

　　术前访视时需注意患者是否合并身体其他部位畸形和功能障碍。会阴部手术前需清洗外阴部，剔除体毛，并用1：3000～1：2000的新洁尔灭溶液坐浴消毒。术前常规禁食水。行先天性无矫正术的患者术前需按照肠道手术准备，术前一天清洁灌肠。

　　可在局部或椎管内下完成手术，小儿则需在基础或全身下完成。对于精神极度敏感和紧张的患者，应选择全身。会阴部手术常采用膀胱截石位，术中要注意神经保护和体位变动对血流动力学的影响。

　　手术的比较其他亚专业组可能不甚“高、精、尖”，但是手术部位涉及面广、受术者年龄跨度大、要求高却也给我们提出挑战。