临床用药|经验性抗感染治疗用药的药学思维

　　在抗感染治疗中的80％是经验性治疗。什么是经验性抗感染治疗？就是在未获得细菌学诊断之前，或没有得到细菌学证据的抗感染治疗。需要注意的是，经验性抗感染治疗不是凭个人用药经验、药品宣传资料用药，也不是单纯的用药习惯，而是根据病人病情诊断对可能感染病原体的判断；抗感染治疗指南和用药指导原则；必要的抗菌药的药理学和药动学知识；当地细菌耐药情况；国内外循证医学的证据。具体地讲，经验性抗感染治疗用药应该做到如下几点：

　　1.经验性选用抗菌药主要有三方面问题需要考虑：一是根据临床诊断考虑经验治疗用药。如G＋菌感染多见于社区、年长儿童、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染等；G－菌感染多见于院内、新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、重度感染等。

　　二是应根据抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性（MIC、MBC）选用合适的抗菌药及品种，具体可以参照2015年《抗菌药物临床应用指导原则》。如不能错误地将“泰能”用于治疗绿脓杆菌感染，或错误地将耐酶（抗青霉素酶）青霉素：苯唑西林、邻氯青霉素、双氯青霉素、氟氯西林、奈夫西林等单独使用。不妥的理由是抗青霉素酶类只对产酶菌有效，对其它菌几乎无效，经验性抗感染治疗应该联合用药。

　　三是根据当地耐药菌株的流行情况及变迁情况选用药物。每年国家细菌耐药监测网都会发布《全国细菌耐药监测报告》，尤其需要关注的是，近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现：1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高；2）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多；3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括许多国家和地区传播；4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染；5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现；6）产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异。

　　2.经验性规范使用抗菌药要做到：1）选择最佳给药方案，如I类手术切口预防感染的用药时机；2）采用正确的用药剂量；3）选择合适的给药途径，能口服不注射，能肌注不静脉用药；4）确定恰当的疗程；5）注意药品不良反应和特殊人群用药，如老人、儿童、孕妇、乳妇、肝、肾功能不全者、免疫缺陷者的感染在选用抗菌药时，必须考虑其不同生理、病理状态对药物体内过程的影响。肝、肾功能不全者发生细菌感染在临床上较为常见，临床医生应熟悉如何选用安全、有效的品种，并正确地调整剂量与用药方案。

　　3. 经验性联用抗菌药。抗菌药联合应用的条件是：1）病因不明的严重感染，联用抗菌药起到协同作用。如：磺胺+TMP，二者作用机理相同，作用环节或作用点不同（抑制二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶）使细菌叶酸代谢双重受阻。二者作用机理不同，有协同作用。如：β内酰胺类作用于细菌胞壁，使其形成阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解；大环内酯类（或氨基糖苷类）进入菌体靶位对50s（30s）核糖体发挥作用，两者联用增效。2）单一抗生素不能控制的混合感染；3）针对耐药菌株或为避免产生耐药菌株者；4）联合用药使毒性较大的药物得以减量者等。

　　4.根据PK/PD应用抗菌药。根据抗菌药的药代动力学（PK）和药效动力学（PD）特性，将抗菌药分成“时间依赖型”和“浓度依赖性”抗菌药。“时间依赖型”抗菌药特点是，当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度，再继续增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加。其菌活性只与药物浓度超过细菌MIC时间（T）的长短有关。治疗的关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度。这类抗菌药包括β-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲