药师说药|慢性病用药不要期望“立竿见影”

　　有患者问：我今年60岁，最近头晕去医院检查，说是得了高血压，医生开了药，吃了三天，今天血压仍然在150/95mmHg，怎么用药后没有降到140/90mmHg呢？我需要找医生换药或者增加服药剂量吗？

　　王药师：目前，我们国家已经进入老年社会，有必要大力普及慢性病治疗与管理知识。譬如，这位患者的问题就存在对慢性病治疗效果判断误区。下面，我就谈谈慢性病治疗和管理相关问题。

　　治病有快慢，治疗需时间

　　很多时候，一些慢性病诊断明确，治疗方案明确，选用的药品也有效的，但是因为大夫没有向患者交待服药后大约多长时间才能见效，常常导致一些祛病心切的病人，吃药一两天感觉“无效”就停药、加量或换药，有的甚至反复到多家医院复诊，导致精力、费用的浪费和治疗的延误。实际上，治疗疾病见效的快慢取决于疾病性质，譬如，临床上一些对症治疗，普通感冒用的像退烧药、止痛药，以改善临床症状，大约30分钟～2小时就能起效。如果是对因治疗，如感染性疾病，治疗效果则取决于药物、机体、病原微生物三者之间的相互角力后的结果，一般感染性疾病治疗最少需要7~10天，结核病治疗则需要更长时间，一般都在半年以上的疗程。高血压、高血糖、高血脂这类慢性病治疗，用药后的疗效出现也是需要一定时间的。因为，这些疾病治疗，是需要药物与机体靶器官或受体结合，产生的器官功能和组织结构的改变。这个过程要经过血液中药物浓度的逐渐积累，作用的逐渐发挥，器官功能和组织结构的逐渐修复和变化，疗效才能表现出来。

　　 用药有路径，起效存殊途

　　药物从进入体内到发挥作用的整个过程，涉及的范围非常广，主要与药物的剂型、给药途径、作用机制、代谢特性相关。不管什么药物剂型和给药途径，其发挥药效都会“殊途同归”，在机体内都要经过“吸收、分布、代谢、消除”过程。这个过程就决定了药物起效的快慢。

　　吸收前：药品进入人体（消化道、黏膜皮肤等），释放其主要成分，是药品在体内的转运过程。此时药品还没有进入血液循环或靶器官，还未被吸收。所需时间主要是由药物的剂型特性决定。譬如，片剂被吞服进入胃中，在胃酸环境下，干燥的固体药片分裂成较小的颗粒，这个过程称为“崩解”。随后，药品从小颗粒中逐渐溶解出来进入消化液，称为“溶出”。随后消化液中的药品才会被小肠等消化器官吸收进入血液循环。崩解和溶出的速率，是影响片剂在这一阶段所需时间最重要的指标。

　　吸收：指药品通过给药部位进入血液循环的过程，所需时间主要与给药途径有关。按照吸收速率由快到慢，给药途径主要分为静脉注射（无需吸收过程，直接进入循环） > 肺部吸入 > 腹腔注射 > 舌下 > 直肠 > 肌肉注射 > 皮下注射 > 口服 > 皮肤给药 。其中口服给药存在“首过效应”，即药物进入血液循环前，先从肝门静脉进入肝脏，经药酶两相代谢后才进入血液循环。这个过程会使部分API失活，但也有部分前药在通过肝脏代谢后转化为活性形式。

　　分布：药物吸收后即从血流丰富的组织（心肝肾等）缓慢进入周边组织。当血药浓度或组织浓度达到“最低有效浓度”(MEC)后，可以简单的认为此时开始产生药效。而实际上，真正产生药效需要药物的“受体”与药物结合，通过产生（或阻断）一系列生物信号，产生药理效应，即和药物的作用机制有关。药品作用机制差别很大，发挥作用的时间也相差非常多。

　　即便是同种类型的药物，也会由于理化性质(如脂溶性影响透膜能力)、与受体的结合能力(空间位阻、活性基团分布)等方面的差异影响起效时间和药效。

　　最后药物的代谢、消除过程，与药品起效时间没有关系。

　　药品有差异，起效各不同

　　降压药举例：短效降压药硝苯地平普通片，起效20～30min，作用可持续4～5ｈ。但其降压幅度与速度难以掌控，且可导致幻视、眩晕、恶心、胸痛、胸闷、大汗、濒死感、意识障碍、脑卒中伴偏瘫、失明等严重不良反应。现已经被其缓控释片代替。长效降压药氨氯地平，每日服1次，见效时间5～7日。

　　冠心病用药举例：胺碘酮治疗心律失常或心绞痛时，见效与疗效时间均较缓慢，约需7～10天，在未到疗程时，不要任意加大剂量，以防中毒。单硝酸异山梨醇酯60毫克/日，2周后一半患者心绞痛消失，1/4的患者心绞痛次数减少，1/4的患者心电图改善。

　　降脂药举例药：多数降脂药血浓度高峰在服药后1～2小时到达，但检查血脂下降，尚需2～4周。这是因为血脂浓度的高低与饮食关系密切。只有当药物降脂作用大于饮食升脂作用，并经过一定时间后，血脂才会下降。

　　降糖药举例：降糖药的作用因为受饮食和内生血糖等因素的影响，其疗效出现的时间也不同。如短效降糖药如诺和龙、美比达、迪沙片、糖适平等虽然可降低每餐饭后血糖，但总体血糖下降尚需3天左右。中效降糖药如达美康，约需7天血糖下降。拜糖平能抑制和延缓糖吸收的，可降低餐后血糖，但由于饮食控制严宽不同，很难用一次餐后血糖高低来判定药物疗效。上述药物的见效时间是指总体血糖下降时间，常用糖化血红蛋白结果表示，不是指瞬间血糖而言的。胰激肽原酶(怡开)无降糖作用，但是可治疗糖尿病肾病、视网膜病、周围神经病变的有效药物，需要3个月才能见效。

　　综上，慢性病治疗是“心急不能吃热豆腐”，须循序渐进，保持良好心态，控制饮食，加强锻炼，规范用药，才能有效管控疾病的发展，延年益寿。（湖北省黄冈市中心医院主任药师王树平）