掌握老年性高血压发病特点 有助于实现降压目标

　　据我国一项全国居民健康调查显示：当前全国60岁及以上人群中高血压的患病率为49%，人数已超过8000万以上，占世界各国首位，但由于其发病具有隐匿性，尚未引起人们足够关注和重视，因此老年性高血压的有效控制率及血压达标率均处于较低水平。

　　据此，哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科主任田野教授对老年性高血压从8个主要特点进行了介绍和分析，旨在使老年人群提高认识和警觉。

　　一是脉压差增加

      田野指出，老年人各个器官和功能多呈退行性改变，特别是心血管系统，动脉粥样硬化的程度较为明显，血管顺应性显著下降。心脏射血时主动脉不能有效扩张，动脉内骤增的血容量不能有效缓冲心输出量，导致以收缩期血压升高为主。脉压越大，表明动脉硬化程度越重。有研究表明：脉压增加可作为老年性高血压患者心脑血管疾病发生的危险预测因子，脉压每增加10毫米汞柱，心脑血管疾病的总死亡率增加16%，脑卒中发生率增加11%。

　　二是血压波动大

      田野介绍说，患者活动时血压增高，安静时降低；冬季偏高，夏季偏低；北方高于南方；而且血压越高，其季节性也越明显。老年病人在较长的一段时期内血压较大波动，容易促使体位性低血压的发生。

　　三是体位性低血压

      分别测量患者平卧10分钟时以及站立3分钟之后的血压，站立后血压值低于平卧位，收缩压相差>20毫米汞柱和（或）舒张压相差>10毫米汞柱，即可诊断为体位性低血压。“其临床主要表现为头晕目眩、站立不稳和视力模糊，严重时大小便失禁，甚至意识障碍、晕厥。”田野指出，老年性高血压患者中体位性低血压的发生率较高，且随年龄增加、神经功能障碍、代谢功能紊乱而增多。

　　四是晨峰高血压

     “老年性高血压病人，特别是老年性单纯收缩期高血压患者，晨峰高血压现象较为常见。”田野解释，清晨是一天中血压的高峰期，经过一夜的新陈代谢，尿液和体液浓缩，血液粘稠，交感神经的兴奋增加，极易引起脑中风、恶性心律失常、心绞痛、心肌梗死和心源性猝死等心脑血管病。有研究表明：老年性高血压患者中清晨血压高峰越高，心血管不良事件的发生率也随之“水涨船高”。

　　五是假性高血压现象

      田野认为，老年人的动脉血管僵硬，普通袖带不能完全阻断肱动脉血流，致使血压读数偏高，假性高血压现象的产生，即普通袖式血压计所测得的血压显著高于动脉直接测量值。Osier方法可协助假性高血压的鉴别，方法是先触患者肱动脉或桡动脉，用袖带式血压计测量肱动脉血压；然后再将袖带加压至超过收缩压10-20毫米汞柱，此时若能触知肱动脉或桡动脉搏动者为Osier征阳性，提示病人有显著的动脉硬化，其测得血压可能高于动脉内实际测值（10-15毫米汞柱，平均15毫米汞柱左右）。

　　六是“白大褂”高血压现象

      即诊室测量的血压结果高于患者自测的血压结果。它与血管阻力的改变、左室舒张功能不全、高脂血症、胰岛素抵抗等其他代谢异常有关。有部分研究者主张用药干预；田野认为，单纯的“白大褂”高血压无须特殊处置，可通过生活方式和心理调节给予纠正，结合半年一次或一年一次的动态血压监测进行随访，来评估病人总体的血压情况。

　　七是合并症及并发症多

      田野指出，老年性高血压多以收缩压升高为主，增加了左心室后负荷与心脏作功，且心室肌中胶原纤维的增多和细胞淀粉样变，致使心室肌肥大，心脏舒张与收缩功能受损，心排血量下降，易诱发心力衰竭。心排血量降低，易造成心、脑、肾灌注不足，引发脑卒中。肾功能的改变在老年性高血压患者中发生率也比较高，严重者最终可致肾衰竭。

　　八是罕见的恶性高血压

     “老年性高血压多以良性高血压为主，恶性高血压较少见。”田野指出，老年性高血压起病缓、进展慢，症状多不典型或无明显自觉症状，常在体检中或并发脑血管病时才被发现。

　　针对老年性高血压上述特点，田野特别提示说，老年人高血压控制的基本目标是实现血压达标，减低心脑血管病的发生风险。2018年欧洲高血压管理指南建议对于≥65岁的患者，推荐的收缩压目标范围是130-140毫米汞柱，舒张压目标范围是70-80毫米汞柱。2019年中国老年高血压管理指南推荐，对非衰弱老年患者在血压水平高于140/90毫米汞柱（≥65岁）或150/90毫米汞柱（≥80岁）时给予包括生活方式改良和降压药物治疗的干预措施；降压目标值分别为＜140/90毫米汞柱或＜150/90毫米汞柱，后者如能够良好耐受，也可降至＜140/90毫米汞柱。对于衰弱者，建议血压高于160/90毫米汞柱时给予降压治疗，收缩压目标＜150且不低于130毫米汞柱。

　　“尽管各个指南对老年性高血压的降压理想目标存在差异性，但同时也都提倡个体化治疗。”谈及降压目标时，田野着重指出，我们不仅要重视高血压病人的具体控制目标，还要关注其自身特点，选择最适合老年患者的血压水平，避免心血管危险因素和靶器官的损害。

　　田野的体会是，老年性高血压病人一旦确诊，就应及时合理地降压治疗，用药原则是小剂量开始，联合用药，尽量选择长效制剂来维持血压的稳定。与此同时，老年性单纯收缩期高血压在用药时还应注意其血液动力学特点，即老年人血容量的减少和交感神经的抑制，脂溶性药物在体内的分布降低；加上老年人各器官和功能多呈退行性变（如肝肾功能减低），易使药物在体内蓄积，体位性低血压的发生率显著升高。因此在选择噻嗪类利尿剂、氨苯蝶啶、维拉帕米、ACEI和水溶性β受体阻滞剂等药物时，应减量使用。（衣晓峰）