合理用药 | SHPT患者如何科学用药

在全球，平均每10个成年人中就有1个患有慢性肾脏病（CKD），每100个患者中就有1个会进展至尿毒症，需依靠透析治疗来维持生命。但长期透析，会导致各种并发症，严重影响患者生存质量。如何有效治疗和管理这些并发症，是所有透析患者要面临的一个重要问题，其中继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）就是最常见的并发症之一。

一旦出现SHPT，甲状旁腺激素（PTH）升高，会影响多个器官系统，因此我们常见的监测指标包括PTH、血清钙、血清磷、碱性磷酸酶等。在管理这些指标时，应力求钙、磷、PTH三者共同达标，只有如此，患者才能获得远期的生存获益，延长生存时间。

SHPT是一种常见病，在没有透析的肾脏病患者中也十分常见。SHPT在初期不会表现出任何症状，一旦出现症状，已是晚期。所以，SHPT需要早期监测、早期治疗，不可等到有症状时才开始治疗。

针对SHPT的治疗，以前国内的药物很少，主要是以维生素D为主，但现在有了很多新的药物。目前在临床上，SHPT的治疗理念已相当成熟，尤其在近两年，新型药物相继在国内上市。现在国内治疗SHPT的药物主要分为三类：

传统维生素D类：主要包括活性维生素D，如骨化三醇、阿尔法骨化醇；

选择性维生素D受体激动剂：如帕立骨化醇，相较于传统维生素D，治疗SHPT的效果更好，副作用也更少，在国外的使用经验已经超过30年；

拟钙剂：如盐酸西那卡塞。

针对不同患者，三种药物的选择也不同。如果病人血钙低，一般选择帕立骨化醇或传统维生素D；如果病人血钙高，可在维生素D类药物基础上联用拟钙剂；若磷偏高，也需要配合磷结合剂进行治疗。

在选择SHPT的治疗药物时应该主要考虑三点：副作用、有效性和使用便捷性。

从药物副作用来看，帕立骨化醇对甲状旁腺选择性强，不直接作用于胃肠道，对钙磷影响低，相较于骨化三醇，导致高钙、高磷的副作用明显降低；而西那卡塞为口服药物，经过胃肠道给药，很多患者吃到2片以上会出现明显胃肠道反应，这也是西那卡塞患者依从性不佳的最主要原因。另外，西那卡塞的不良反应之一是低钙血症，患者如果血钙降至1.9以下，需要被迫停药。

从药物有效性来说，已经有多项关于帕立骨化醇的研究表明其良好的降低PTH的疗效。

从药物使用的便捷性来说，帕立骨化醇是注射制剂，而骨化三醇和西那卡塞为口服制剂。

过去，帕立骨化醇价格较高，但近期其原研品价格降低近一半，这将有效提升该药的可及性。

需要提醒的是，透析患者的并发症需要终身服药，即使没有症状也必须服药。透析并不能解决所有问题，有规律地长期服药，在医生的指导下进行严格的指标管理，是抵御各种透析并发症最有效的办法。（中日友好医院肾内科主任 张凌）