降脂药都吃了 为什么血脂还高

北京大学人民医院心内科教授 刘健

据《中国心血管病报告2018》显示，2002年、2010年、2011年和2012年中国≥18岁人群血脂异常的患病率分别为18.60%、33.97%、39.91%和40.40%，10年间中国成人血脂异常患病率大幅上升，相当于每10个人就有4个患有血脂异常。同时，全国慢性肾病调查（CNSCKD）项目显示，≥18岁人群血脂异常知晓率、治疗率和控制率分别为31.0%、19.5%和8.9%，即这些患者中只有不到10%血脂控制达标。

临床上，经常碰到患者有这样的疑问：我都吃降脂药了，为什么血脂还是高呢？造成这种情况的原因有不少，我们逐一来认识一下。

血脂“达标”就减药

64岁的老杜患有血脂异常将近一年了，一直服用降脂药控制血脂还比较平稳，可是最近检查发现，低密度脂蛋白胆固醇（LDL）比之前升高了不少。一问原因，老杜坦白地说，上次检查看到这个指标已经正常了，而且也没有什么症状，加上自己平时吃饭也很注意，几乎不吃大油的食物了，于是就把降脂药减少了一半的用量。

老杜能注意日常饮食这点很好，但是我们要知道，血液中有2/3的低密度脂蛋白胆固醇其实是我们自身肝脏合成的，只有1/3是来自于食物。换句话说，即使我们完全不摄入脂肪，最多只能使低密度脂蛋白胆固醇降低1/3。可是这样很难执行，而且不少患者的血脂目标不止降低1/3，所以，对于大多数患者来说，要使血脂持续达标，只能依靠长期服用降脂药物。

我们再来看看另一位患者赵大姐，赵大姐由于心肌梗死进行了心脏支架手术，术后除了双联抗血小板药物，我还给她处方了他汀类降脂药。

赵大姐回来复诊的时候，看到血脂化验单上的结果都在正常参考值范围以内，她就问我，血脂指标都正常，是不是可以不用服他汀了呢。

其实，血脂的正常范围是因人而异的，不同人群有着不同的标准，化验单上显示的正常范围主要适用于健康人，对于那些患有心血管疾病、糖尿病或有心血管危险因素（比如吸烟、肥胖等）的患者，其血脂控制目标往往要更加严格，目的是保护心血管，减少发生心血管事件及死亡的风险。

目前临床上，应用最广泛的降脂药是他汀类药物，这类药物除了降低低密度脂蛋白胆固醇的作用之外，还有抗炎、保护血管内皮、稳定甚至逆转动脉粥样硬化斑块、减少发生心血管事件等诸多作用，而且，服药的时间越长，这些获益就越明显。因此，那些已经患有冠心病、脑卒中或者下肢动脉疾病等疾病的患者，不管血脂高不高，都要长期服用他汀类降脂药物。

因此，如果不是医生建议，患者不应该自行减量或者停止服用降脂药物。

血压血糖“连累”血脂

老陈的外形有“成功人士”的“标配”，西装革履，但是大腹便便，低头基本看不到脚趾，几年前就陆续诊断了高血压病、糖尿病，我劝他在生活方式上应该多注意，可他非是不听，这不，前一阵又多了一项高脂血症，终于集齐了“三高”的诊断。

不仅如此，老陈血脂中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）还特别高，因此一开始我就让他提高了他汀的用量，达到中等剂量，可是低密度脂蛋白胆固醇还是没有达标。老陈很纳闷，他已经按时服药了，为什么血脂还是高呢？

我首先问他，血压和血糖控制得怎样了？因为要是血压和血糖控制不佳，也会影响血脂的控制。大家知道，血压、血脂、血糖都是促进动脉粥样硬化的危险因素，如果多重因素都控制不佳，心脑血管事件的风险会显著升高。

不过，老陈倒是回答说，他的血压和血糖控制得还不错，都在目标范围之内。我建议他多加一种降脂药物，进行联合降脂治疗。老陈又问：“为什么不先试试增加他汀药物的用量呢？这样能少用一个药，不是更好吗？”

其实，人体血液中胆固醇水平取决于很多因素，主要包括体内合成、吸收和降解胆固醇的数量，这几个过程并不是独立存在，而是相互依赖、相互影响的。他汀药物是通过减少胆固醇合成来降低胆固醇水平，这时，人体为了达到一定的平衡，也会增加胆固醇的吸收，这样一来，就会抵消一部分他汀药物的作用。很多研究发现，他汀药物的剂量每增加一倍，胆固醇的下降幅度仅增加6%左右，这也是人们常说的他汀的“6法则”。想要把血脂控制到更低的程度，就需要适当加入作用机制不同的降脂药物。比如可以减少胆固醇吸收的胆固醇吸收抑制剂，或者通过抑制某种蛋白酶从而增加胆固醇降解的蛋白酶抑制剂等。

老陈有点担心，他问我：“使用两种降脂药物会不会增加副作用呢？”联合降脂治疗并不是随便两种降脂药物的联合，医生会选择临床证据充分的联合用药。研究发现，以他汀药物作为基础，加用胆固醇吸收抑制剂或者上述蛋白酶抑制剂，比他汀药物加量效果更好，还能降低心脑血管事件的发生，并且不增加常见的不良反应，安全性是可以保证的。

老陈听完后，终于放心地开始联合降脂治疗，一个月后复查血脂，他的低密度脂蛋白胆固醇终于达标了。

都是饮食惹的“祸”

老周今年46岁，正值壮年，为人特别直爽仁义，到哪儿都有一帮朋友，这天聚会，老周和朋友们觥筹交错，推杯换盏，席间老周上了趟洗手间，很久都没有回席，朋友们过去找，看到他难受地靠在椅子上，说是胸疼得厉害。朋友们连忙把老周送到医院急诊。

经过检查，老周是因为冠心病心绞痛引起的胸疼。检查发现，他的胆固醇指标比较高，可是我在问诊的时候，老周说他都是按时服用他汀的。想到老周这次住院的诱因，我决定再详细跟他聊一聊。闲聊下来发现，老周朋友多，聚会更多，隔三岔五不是烧烤就是大鱼大肉的，老周虽然知道吃这些食物对身体不好，但是他想着，自己已经按时服用降脂药，就不用担心了。原来，老周的血脂控制不好，是饮食惹的“祸”，而这次冠心病心绞痛也很可能是由于暴饮暴食而诱发的。这里的“暴饮暴食”，主要是指高脂饮食。

我们为什么强调高脂血症、冠心病患者应该低脂饮食呢？其实，脂类食物是非常优质的能量来源，但是，如果摄入过多的脂类食物那就会造成营养过剩，导致血液里的脂类过多难以代谢，这时候，即使服用了降脂药，血脂还是很难控制。

那么，高脂血症的患者在饮食上需要注意什么呢？

首先是要去油腻、少精细。去油腻就是少吃或者不吃高热量、高脂肪食物，比如肥肉、动物内脏、浓肉汤、油饼、油条、烧饼、炸鸡、烤肉等。少精细是指减少精细主食的摄入量，可以增加一些粗粮作为主食，比如玉米、紫米、燕麦、荞麦等。

其次是减食盐、多蔬菜。高脂血症和高血压病常常相伴而生，盐摄入过多，血压升高，也会间接影响血脂的控制，盐摄入量应该控制在每天6克以内。绿叶菜和根茎类蔬菜（比如莴笋）都饱含膳食纤维，可以增加饱腹感，减少油脂的摄入，可以适当多吃。

最后还要戒烟、限酒。烟草和酒精会导致体内脂肪代谢紊乱，引起血脂升高。高脂血症的患者需要戒烟，同时也不要过度饮酒。成年男性和女性一天摄入酒精量不要超过25克和15克。

老周听完很为难，这样一来朋友聚会就不能去了呀！我笑着跟他说，最近有这么一句流行语，“请人吃饭，不如请人出汗”。不如把朋友聚餐改成大家一起运动，比如打打羽毛球、保龄球等都挺好，这样既能增进友谊，还能促进健康，一举两得。

我再三嘱咐老周，即使没有聚会，每周也要安排出时间动一动，最好是每次30分钟，每周5次以上的中等强度运动，比如快步走、游泳、打球等都可以。

总之，饮食调控和身体运动等生活方式是调节血脂的基本措施，无论是否进行降脂药物治疗，都应该坚持控制饮食和改善生活方式。